背景与目的

• 新冠致全球健康危机，部分患者感染后出现长期身心症状（PASC）
• 缺乏统一诊断标准和有效治疗方案
• 更新2024版指南，提供诊断、评估、治疗和管理的基本原则

方法

指南制定委员会构成

• 韩国疾病管理与预防局项目中，KSID成立PASC治疗指南指导委员会和临床实践指南工作委员会

指南制定过程

• 系统综述和改编现有指南，纳入最新研究结果
• 数据源：PubMed和EMBASE数据库
• 检索策略：基于预定义研究问题和症状制定检索词
• 文献选择标准：根据PICO框架和研究设计确定
• 文献偏倚风险评估：用合适工具评价不同类型研究
• 证据水平和推荐强度：根据预定义标准分类证据，用改良系统确定推荐强度

循证共识制定

• 基于KSID指南改编，小组成员负责不同问题并起草建议，经多次讨论和审核

概述

PASC定义

• 急性新冠症状持续至确诊后4周
• 不同机构对PASC定义有差异，本指南以12周为界区分“急性后新冠”和“新冠后遗症”

流行病学与危险因素

• 发病情况：各年龄段均可发生，36 - 50岁诊断率最高，多数为轻症非住院患者。Delta 变异株感染后发生率 10.8%，Omicron 变异株感染后发生率 4.5%或 11%，澳大利亚有症状成人患者患病率 0.17% - 4.4%，儿童青少年约 3.7%。多数患者症状会随时间缓解，非住院患者平均持续 4 个月，住院患者 9 个月，但部分患者症状持续。
• 危险因素：女性、高龄、高体重指数、吸烟史、基础疾病（焦虑或抑郁、哮喘等）、重症 COVID - 19，女性 PASC 风险是男性两倍且更易出现神经精神症状，重症与疲劳关联强，接种疫苗和早期使用抗病毒药物可能降低风险，但多次再感染会增加特定症状风险

临床特征、病理生理和机制

• 临床特征：约 15%患者出现后遗症，症状可在康复后出现、持续或反复，多数约 12 周改善，表现超 200 种症状和体征，影响生活质量，目前无特定诊断测试和有效治疗方法
• 病理生理和机制：免疫失调、微生物群失调、自身免疫、凝血和内皮异常、持续病毒或其他病毒激活导致的神经信号传导功能障碍，还发现脑部影像学改变和认知下降等情况

诊断

诊断标准

• 定义：确诊 COVID - 19 后症状和体征持续超 3 个月，且无法用其他诊断解释
• 美国 NIH 框架：对 12 种主要症状评分，总分 12 分及以上确诊。不同感染时间、接种和再感染情况影响 PASC 发生
• 韩国框架：对 9 种症状评分，总分 13 分及以上确诊，18%患者符合

评估方法

呼吸困难

• 考虑心肺测试评估心肺疾病
• 可考虑心脏和肺部测试评估心肺疾病，如超声心动图、BNP 或 NT - proBNP 测试，还有胸部 X 光、CT 扫描、肺功能测试等，CPET 有助于鉴别

胸痛

• 感染12周后发作，优先确认或排除紧急或严重情况
• 评估心肌损伤进行心电图和肌钙蛋白分析，异常时做超声心动图和心脏磁共振成像
• 排查非心脏因素进行鉴别诊断
• 12周后先排除紧急或严重情况，评估心肌损伤可做心电图和血清肌钙蛋白分析，异常时做超声心动图和心脏磁共振成像，还需考虑非心脏因素，按胸痛指南评估

咳嗽

• 进行胸部X线，必要时做胸部CT评估肺纤维化或支气管损伤
• 可进行肺功能测试和呼出一氧化氮分数测试
• 进行胸部 X 光和必要时的 CT 扫描评估肺部纤维化或支气管损伤，也可进行肺功能测试和呼出一氧化氮分数检测，依慢性咳嗽表现评估

疲劳

• 无单一评估测试，多学科区分身心领域评估
• 全面病史和体格检查，必要时进行血液、肌电图等检查
• 无单一特定测试，通过多学科方法区分身体和精神领域，结合病史、体检和必要的血检、肌电图、影像学检查和功能测试排除病因，可使用 FSS、CFS 等量表评估

关节和肌肉疼痛

• 根据病史和体检评估，症状持续可转诊专科
• 根据病史和体检评估，持续症状可转诊专科，证据有限，可参考其他指南的检查和转诊建议

头痛

• 评估病史、神经系统检查和生命体征
• 无神经警示标志按原发性头痛处理，需鉴别转诊
• 评估包括病史、神经检查和生命体征，无神经危险信号按原发性头痛处理，需鉴别继发性头痛时做脑部成像并转诊神经科

认知障碍或脑雾

• 评估潜在病因，怀疑病变时进行影像学检查
• 持续3个月或影响生活进行认知筛查测试
• 持续问题转诊专科
• 评估潜在病因，怀疑脑部病变做影像学检查，持续超 3 个月或影响功能时进行筛查测试和多方面评估，必要时转诊专科

焦虑或抑郁

• 严重症状或有风险立即转诊精神病评估和治疗
• 转诊精神病医生排除障碍
• 综合评估多种心理健康状况，使用筛查工具
• 评估高危因素
• 严重症状或有自伤自杀风险：立即转诊精神科评估治疗
• 排除精神障碍：转诊精神科
• 全面评估：考虑多种心理健康状况，分析病史等因素
• 筛查工具：使用医院焦虑抑郁量表等，结合临床评估诊断
• 识别高危人群：评估女性、既往精神病史等风险因素

睡眠障碍

• 审查睡眠模式和干扰因素，排查基础疾病
• 复杂情况转诊专科
• 多种方法诊断
• 审查睡眠模式：评估干扰因素及基础疾病
• 转诊专家：考虑转睡眠医学专家或精神科医生
• 多方面诊断：利用筛查工具、睡眠史等评估

吞咽障碍

• 进行视频荧光吞咽或纤维内镜吞咽检查，转诊专科
• 诊断方法：视频荧光吞咽检查或纤维内镜吞咽检查，转诊吞咽障碍专家
• 初步筛查：使用3盎司饮水测试，高风险时用其他标准筛查测试

嗅觉或味觉障碍

• 排除其他病因，无主要评估工具
• 排除病因：先排除其他器质性病因
• 专家评估：症状持续或恢复延迟时，由耳鼻喉科或其他专家评估

运动后不适或症状加重（PEM/PESE）

• 用问卷评估，心肺运动测试确认
• 评估异常：用问卷筛查，心肺运动测试确认
• 综合评价：用德保罗运动后不适问卷综合评估
• 功能测试：用相关测试评估体力活动和肌肉力量

体位性心动过速综合征（POTS）

• 考虑做NASA倾斜试验或抬头倾斜试验
• 倾斜试验：考虑NASA倾斜试验或头高位倾斜试验
• 其他检查：未确诊时考虑瓦尔萨尔瓦动作试验等，测炎症或自身免疫标志物等

可能影响认知功能的药物

• 抗胆碱能药：苯海拉明、羟嗪、美克洛嗪、东莨菪碱
• 中枢神经系统药物： 阿米替林、去甲替林、帕罗西汀、利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮、阿普唑仑、地西泮等
• 肌肉松弛剂：瓦里斯普罗多、环苯扎林

治疗方法

呼吸困难

• 无特定药物治疗推荐
• 推荐呼吸康复治疗
• 药物治疗：无特定推荐药物
• 康复治疗：呼吸康复改善症状和功能

咳嗽

• 缺乏特定药物治疗证据，可考虑经验性治疗
• 药物治疗：证据不足，可考虑抗组胺药或吸入性皮质类固醇

疲劳

• 有异常转诊专科，无病因考虑康复治疗
• 标准化康复项目可能改善症状
• 专科咨询：有神经或肌肉骨骼异常时，咨询相关专科
• 康复治疗：无明确病因时，考虑康复治疗

关节和肌肉疼痛

• 按通用疼痛管理指南治疗
• 纤维肌痛样症状可考虑经皮神经电刺激
• 一般治疗：遵循一般疼痛治疗指南
• 辅助治疗：有纤维肌痛症状时，考虑经皮电神经刺激

头痛

• 排除病因后对症治疗，偏头痛可预防治疗
• 症状治疗：排除病因后按原发性头痛治疗
• 预防治疗：偏头痛症状持续时考虑预防治疗

认知障碍或脑雾

• 评估病因，转诊专科
• 考虑认知康复治疗
• 非药物治疗结合康复项目
• 生活方式调整和运动，部分情况考虑辅助治疗
• 评估病因：评估可能的病因，转诊相关专科
• 专科评估：转诊认知康复专家或精神科医生
• 非药物治疗：教育、自我管理和认知训练，结合多学科康复
• 生活调整：改善生活方式，可考虑重复经颅磁刺激
• 特殊治疗：低剂量纳曲酮和生物声疗法系统仅在特定情况下考虑

焦虑或抑郁

• 严重症状或有风险立即转诊精神病评估和治疗
• 转诊精神病医生排除障碍
• 综合评估多种心理健康状况，使用筛查工具
• 评估高危因素
• 紧急处理：严重症状或有自伤自杀风险时，立即转诊精神科
• 排除疾病：转诊精神科排除精神障碍
• 药物治疗：抑郁症状可考虑选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂
• 综合治疗：焦虑症用自我管理、药物和心理治疗，必要时多学科团队介入
• 支持策略：同伴支持、利用社交网络和自杀风险评估

睡眠障碍

• 纠正睡眠卫生，治疗基础疾病
• 一线治疗可考虑认知行为疗法等，复杂情况转诊
• 推荐治疗：睡眠卫生纠正、消除干扰因素、治疗基础疾病（如睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、疼痛和焦虑）
• 一线治疗：失眠认知行为疗法（CBT - I）、使用睡眠日记、必要时短期用药；无反应或有复杂问题时，转诊睡眠医学或心理健康专家

吞咽障碍

• 吞咽康复训练、神经肌肉刺激和改善营养，转诊专科
• 治疗尝试：吞咽康复训练、神经肌肉刺激疗法、改善营养状况
• 推荐转诊：吞咽障碍专家

嗅觉或味觉障碍

• 嗅觉训练有效，无药物治疗证据
• 部分情况考虑辅助治疗
• 嗅觉治疗：嗅觉训练有效，无药物治疗证据；PEA和局部皮质类固醇鼻喷雾剂可谨慎用作辅助治疗
• 味觉治疗：暂无治疗研究数据

运动后不适（PEM/PESE）

• 教育患者保持适当休息和活动周期
• 教育内容：维持适当休息和活动周期，包括节奏控制和症状滴定活动，避免分级运动计划

体位性心动过速综合征（POTS）

• 根据血流动力学情况考虑非药物和药物治疗
• 治疗考虑：根据血液动力学状态，考虑非药物和药物治疗
• 非药物治疗：水摄入、口服NaCl摄入、穿戴压缩衣、头部抬高睡眠等
• 药物治疗：根据不同表型选择药物，如伊伐布雷定、β - 阻滞剂等
• 神经调节：低水平耳屏刺激

预防建议

预防性抗凝剂

• 无足够证据推荐，根据患者情况决定
• 决策依据：权衡血栓和出血风险，个体化决定
• 不推荐情况：不推荐治疗剂量抗凝剂用于血栓预防

全身性类固醇

• 急性时不建议使用，无特定指征不推荐
• 不推荐情况：急性COVID - 19时用于预防PASC；无特定指征时用于PASC
• 局部类固醇：无明确指征时，不推荐吸入或鼻用类固醇用于慢性咳嗽或改善嗅觉功能

抗纤维化药物

• 严重感染和确诊肺纤维化患者使用，由肺科医生评估选择
• 诊断评估：使用胸部CT评估肺纤维化程度
• 药物推荐：严重COVID - 19合并肺纤维化患者，使用抗纤维化药物（吡非尼酮或尼达尼布）
• 药物选择：综合评估基础肺病，与肺科医生协商

呼吸康复治疗

• 推荐用于治疗PASC症状
• 多项RCT证明，一般和呼吸康复治疗对改善PASC相关症状有效

抗病毒治疗

• 早期使用可能降低风险，治疗PASC不推荐
• 早期抗病毒治疗可降低PASC风险，不推荐用于已确诊PASC患者

新冠疫苗接种

• 推荐接种降低PASC风险
• 推荐接种COVID - 19疫苗以降低PASC风险

新冠症状及生活质量相关

• 皮质类固醇对入院 1 年时新冠症状和生活质量的影响

新冠后肺纤维化治疗

• 两种抗纤维化治疗新冠后肺纤维化的比较

轻症新冠后长期症状

• 特征性 T 细胞改变及抗组胺药反应

新冠长期症状临床康复指南

• 新西兰卫生部相关指南

新冠长期症状治疗研究

• 富氢水对新冠长期症状患者疲劳和呼吸困难的影响
• 多奈哌齐对新冠后疲劳和心理症状的治疗
• 生物声疗法治疗新冠长期症状患者
• 经皮电刺激神经治疗新冠长期症状患者纤维肌痛样综合征

新冠后头痛相关

• 新冠后持续性头痛的病理生理、临床及治疗
• 头痛药物与新冠疫情
• 韩国头痛协会偏头痛预防药物治疗循证推荐

新冠出院患者 6 个月后果

• 队列研究

新冠后神经精神表现

• 相关研究

重复经颅磁刺激对轻度认知障碍患者认知影响

• 系统评价和荟萃分析

氟伏沙明预防轻中度新冠综合征神经精神症状

• 随机安慰剂对照双盲临床试验

新冠后抑郁治疗

• 选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂的快速反应

三环类抗抑郁药预防新冠感染精神后果

• 相关研究

非药物干预对睡眠障碍患者睡眠质量的影响

• 系统评价和荟萃分析

感染后嗅觉功能障碍治疗

• 临床嗅觉工作组共识声明
• 新冠后嗅觉功能障碍治疗选择的系统评价和荟萃分析

新冠后康复治疗研究

• 呼吸和神经康复治疗计划对受新冠影响大学生的效果
• 嗅觉训练后持续新冠嗅觉异常和嗅觉丧失的治疗
• 棕榈酰乙醇酰胺和木犀草素治疗感染后嗅觉障碍
• 皮质类固醇治疗新冠患者长期嗅觉障碍的疗效
• 鼻内皮质类固醇治疗新冠长期嗅觉功能障碍
• 布地奈德局部治疗疑似非重症新冠患者持续性嗅觉减退
• α - 硫辛酸对新冠嗅觉丧失嗅觉训练结果的影响
• 加巴喷丁治疗新冠后嗅觉功能障碍
• 嗅觉训练和全身维生素 A 治疗新冠相关嗅觉功能障碍

肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征管理

• 关注运动后不适改善满意度和减少恶化
• “节奏疗法”管理的范围审查
• 美国疾病控制与预防中心相关基础信息

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